Dengue et dengue hémorragique
La dengue, maladie infectieuse transmise par des moustiques, est devenue ces dernières décennies un sujet important de préoccupation pour la santé publique internationale. Elle sévit dans les régions tropicales et subtropicales de la planète avec une prédilection pour les zones urbaines et semi-urbaines.
La forme hémorragique, complication potentiellement mortelle, a été reconnue pour la première fois dans les années 50 au cours d'épidémies aux Philippines et en Thaïlande, mais on la retrouve aujourd'hui dans la plupart des pays d'Asie et, dans plusieurs d'entre eux, elle constitue désormais une cause importante d'hospitalisation et de mortalité pour les enfants.
Le virus de la dengue existe sous quatre formes distinctes, étroitement apparentées. La guérison entraîne une immunité à vie contre le sérotype qui a provoqué l'infection mais ne confère qu'une immunité passagère et partielle contre les trois autres. On est fondé à penser que l'infection par un second virus, accroît le risque de maladie plus grave avec complication hémorragique.
Charge mondiale de la dengue
Au niveau mondial, l'incidence de la dengue progresse de façon spectaculaire depuis quelques décennies. Environ 2,5 milliards de personnes, soit deux cinquièmes de la population mondiale, sont désormais exposées au risque. Selon les estimations actuelles de l'OMS, il pourrait y avoir chaque année dans le monde 50 millions de cas de dengue.
Rien qu'en 2007, plus de 890 000 cas ont été notifiés sur le continent américain, dont 26 000 cas de dengue hémorragique.
La maladie est désormais endémique dans plus d'une centaine de pays d'Afrique, des Amériques, de la Méditerranée orientale, de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental. Ces deux dernières régions sont les plus affectées. Avant 1970, seuls neuf pays avaient connu des épidémies de dengue hémorragique, mais en 1995, ce chiffre avait plus que quadruplé.
En plus de l'augmentation du nombre des cas à mesure que la maladie se propage dans de nouvelles zones, des flambées épidémiques explosives surviennent désormais. C'est ainsi qu'en 2007, le Venezuela a notifié plus de 80 000 cas, dont au moins 6 000 de dengue hémorragique.
Autres statistiques:
- Au cours des épidémies, les taux d'atteinte chez les sujets sensibles se situent souvent entre 40 et 50% mais peuvent atteindre 80 à 90%.
- On estime que chaque année 500 000 cas de dengue hémorragique, dont une très forte proportion d'enfants, nécessitent une hospitalisation. La mort survient dans au moins 2,5% des cas.
- Faute d'un traitement adapté, le taux de létalité de la dengue hémorragique peut dépasser 20%. En élargissant l'accès aux soins prodigués par des professionnels de santé connaissant la dengue hémorragique, médecins et infirmières qui reconnaissent les symptômes et savent traiter les effets, on peut abaisser ce taux à moins de 1%.
On attribue la propagation de la dengue à l'extension de l'aire de distribution géographique des quatre types de virus et de leurs moustiques vecteurs, dont le plus important est Aedes aegypti, espèce à prédominance urbaine. La croissance rapide des populations urbaines de moustiques amène au contact du vecteur un nombre toujours plus grand de personnes, notamment dans des zones favorables à la prolifération de ces insectes, par exemple là où les ménages font couramment des réserves d'eau et où l'évacuation des déchets est insuffisante.
Transmission
Les virus de la dengue sont transmis à l'homme par la piqûre des femelles de moustiques infectées du genre Aedes. Ce moustique acquiert en général le virus en se nourrissant du sang d'une personne infectée. Après une incubation de huit à dix jours, le moustique infectieux pourra toute sa vie transmettre le virus aux sujets sensibles lorsqu'il procède à des piqûres exploratoires et se nourrit. La femelle infectieuse peut également transmettre le virus à la génération suivante par voie transovarienne, mais l'on n'a pas encore bien déterminé l'importance de cette voie dans le maintien de la transmission à l'homme.
C'est principalement l'homme qui est porteur du virus, permet sa prolifération et sert de source de contamination pour les moustiques qui ne sont pas encore infectés. Chez un sujet infecté, le virus circule dans le sang pendant deux à sept jours et les épisodes fébriles coïncident approximativement avec cette période, pendant laquelle un moustique Aedes peut se contaminer s'il se nourrit sur ce sujet. Des travaux ont montré que, dans certaines régions du monde, des singes pouvaient jouer un rôle similaire dans la transmission.
Caractéristiques
La dengue est une maladie grave de type grippal qui touche les nourrissons, les enfants en bas âge et les adultes, mais dont l'issue est rarement fatale.
Elle présente un tableau clinique qui varie selon l'âge du patient. Chez les nourrissons et les enfants en bas âge, elle peut prendre la forme d'un syndrome fébrile indifférencié avec éruption. Chez l'enfant plus âgé et l'adulte, on peut observer soit un syndrome fébrile bénin, soit une maladie incapacitante classique d'installation brusque avec forte fièvre, éruption, céphalées intenses et douleurs rétro-orbitaires, musculaires et articulaires.
La dengue hémorragique est une complication potentiellement mortelle qui se caractérise par une forte fièvre souvent accompagnée d'une hépatomégalie et, dans les cas graves, d'un collapsus cardio-vasculaire. Elle commence en général par une forte poussée fébrile accompagnée d'une rougeur du visage et d'autres symptômes de type grippal. La fièvre peut se maintenir de deux à sept jours, atteindre 41°C et s'accompagner éventuellement de convulsions et d'autres complications.
Dans les cas modérément graves, les symptômes s'apaisent en totalité après la disparition de la fièvre. Dans les cas sévères, l'état du malade peut se détériorer brusquement après un épisode fébrile de quelques jours; la température s'effondre, puis des signes de collapsus cardio-vasculaire apparaissent et le malade peut rapidement tomber dans un état critique de choc et mourir dans les 12 à 24 heures, ou au contraire récupérer rapidement, moyennant un traitement médical adapté.
Traitement
Il n'existe pas de traitement spécifique de la dengue.
Pour la dengue hémorragique, une prise en charge par des médecins et des infirmières expérimentés, connaissant les effets et l'évolution des complications, permet souvent de sauver les malades atteints de la forme hémorragique et d'abaisser le taux de mortalité de 20% à moins de 1%. Le maintien de la masse sanguine du patient est essentiel dans le traitement de la dengue hémorragique.
Vaccination
Il n'existe pas encore de vaccin homologué contre la dengue. Si la mise au point d'un vaccin contre la forme bénigne ou grave progresse, elle reste très complexe:
- le vaccin doit avoir un effet protecteur contre les quatre virus qui peuvent provoquer la maladie;
- notre connaissance de la pathologie de la maladie et de sa réponse immunitaire est encore limitée;
- enfin, il manque des modèles animaux nécessaires aux tests de laboratoires.
En dépit de ces difficultés, deux candidats sont parvenus au stade de l'évaluation clinique avancée dans des pays d'endémie et plusieurs autres candidats en sont aux premières phases de leur développement. L'OMS contribue au développement et à l'évaluation de vaccins contre la dengue en apportant son expertise technique aux pays et partenaires privées de la recherche.
Prévention et lutte
à l'heure actuelle, la seule méthode pour prévenir ou combattre la transmission du virus de la dengue consiste à détruire le moustique vecteur.
En Asie et dans les Amériques, Aedes aegypti se reproduit principalement dans des containers tels que des récipients en terre, des fûts métalliques, des citernes en ciment utilisées pour la conservation de l'eau domestique, ainsi que les récipients en plastique abandonnés, les vieux pneus et d'autres objets accumulant l'eau de pluie. En Afrique, les gîtes larvaires comprennent également des habitats naturels tels que des trous d'arbres ou des feuilles formant des sortes de «coupelles» où l'eau s'accumule.
Ces dernières années, Aedes albopictus, vecteur secondaire de la dengue en Asie, s'est installé aux états-Unis, dans plusieurs pays d'Amérique latine et des Caraïbes, dans certaines régions d'Europe et en Afrique. On attribue en grande partie la propagation géographique rapide de cette espèce au commerce international des pneus usagés, un gîte larvaire.
La lutte antivectorielle repose sur la gestion du milieu et des méthodes chimiques. L'évacuation correcte des déchets solides et l'amélioration des conditions de conservation de l'eau, comme de recouvrir les récipients de façon à empêcher les moustiques femelles de pondre, font partie des méthodes recommandées dans le cadre de programmes communautaires.
L'épandage d'insecticides adaptés sur les gîtes larvaires, notamment ceux qui sont utiles pour les habitants d'une maison, par exemple les récipients pour faire des réserves d'eau, empêche la reproduction des moustiques pendant plusieurs semaines mais doit être renouvelé régulièrement. On a également introduit avec un certain succès de petits poissons et des copépodes (petits crustacés).
Au cours des flambées épidémiques, les mesures d'urgence consistent essentiellement à tuer les moustiques adultes en épandant des insecticides à l'aide de dispositifs portables ou montés sur des camions, voire des avions. L'effet est cependant passager et variable, les gouttelettes d'aérosols ne pénétrant pas forcément à l'intérieur des maisons et n'atteignant pas les micro-habitats où des moustiques sont séquestrés. En outre, cette méthode est onéreuse et très lourde à mettre en oeuvre. Pour déterminer le choix des insecticides, il est nécessaire de vérifier périodiquement la sensibilité du vecteur à ceux qui sont le plus fréquemment utilisés. Les efforts de lutte doivent s'accompagner d'une surveillance active des populations naturelles de moustiques pour déterminer l'impact du programme.